Depamide

Depamide è indicato per il trattamento di:

DENOMINAZIONE:

DEPAMIDE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:

Antiepilettici.

PRINCIPI ATTIVI:

Valpromide 300 mg.

ECCIPIENTI:

Sodio docusato, carbossimetilamido sodico (tipo A), silice colloidaleanidra, talco, magnesio stearato, acido metacrilico/etile acrilato copolimero (1:1), sodio idrossido, trietile citrato, titanio diossido, ferro ossido giallo.

INDICAZIONI:

Epilessia generalizzata e focalizzata, piccolo male tipo assenza, piccolo male mioclonico, epilessia psicomotoria, turbe del carattere. Coadiuvante negli stati depressivi e di eccitamento maniacale, nella agitazione psicomotoria primaria o secondaria a stati tossici endogeni ed esogeni (alterazioni cerebrali senili, tossicomanie).

CONTROINDICAZIONI/EFFETTI SECONDARI:

Epatite acuta. Epatite cronica. Anamnesi personale o familiare di grave epatopatia, soprattutto indotta da farmaci. Ipersensibilita' al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Porfiria epatica. Emorragie in atto. Generalmente controindicato nei neonati e nei bambinial di sotto dei tre anni di eta'.

POSOLOGIA:

Da 2 a 6 compresse rivestite al giorno. Prima di iniziare la terapia tenere presente che: se il medicinale viene prescritto da solo, la posologia va aumentata per stadi successivi di 2-3 giorni, per raggiungerequella ottimale nel giro di una settimana circa; nel caso in cui il paziente sia gia' in trattamento con altri farmaci psicotropi, occorreaumentare la dose progressivamente, in modo da raggiungere quella ottimale nel giro di due settimane circa e contemporaneamente, se necessario, ridurre gradualmente la posologia degli psicotropi associati per portarla alla meta' o anche ad un terzo delle dosi iniziali.Per la suaforma di presentazione in compresse rivestite di 300 mg, e' indicato essenzialmente nel trattamento degli adolescenti e degli adulti. Non e'raccomandato nei bambini.

CONSERVAZIONE:

Conservare a temperatura non superiore a 30 gradi C.

AVVERTENZE:

Poiche' il principale metabolita attivo della valpromide e' l'acido valproico, le avvertenze da seguire sono le stesse segnalate per l'acidovalproico o i valproati. Casi di ideazione e comportamento suicidarisono stati riportati nei pazienti in trattamento con farmaci antiepilettici nelle loro diverse indicazioni. Una meta-analisi di trials clinici randomizzati verso placebo ha, inoltre, evidenziato la presenza diun modesto incremento del rischio di ideazione e comportamento suicidario. Il meccanismo di tale rischio non e' stato stabilito e i dati disponibili non escludono la possibilita' di un incremento di rischio conil prodotto. Monitorare i pazienti per eventuali segni di ideazione ecomportamento suicidari ed in tal caso dovrebbe essere preso in considerazione un appropriato trattamento. E' stato eccezionalmente riportato un grave danno epatico che talvolta si e' rivelato fatale. I pazienti piu' a rischio soprattutto in casi di terapia anticonvulsiva multipla sono i neonati ed i bambini sotto i 3 anni con gravi forme di epilessia, in particolare quelli con danno cerebrale, ritardo psichico e (o) con malattia metabolica o degenerativa congenita. Dopo il compimentodei 3 anni l'incidenza si riduce significativamente e diminuisce progressivamente con l'eta'. Nella maggior parte dei casi il danno epaticosi e' verificato durante i primi 6 mesi di terapia. I sintomi clinicisono essenziali per una diagnosi precoce. In particolare, soprattuttonei pazienti a rischio, devono essere prese in considerazione due tipi di manifestazioni che possono precedere l'ittero: ricomparsa degli attacchi epilettici; sintomi non specifici, generalmente a rapida insorgenza, quali astenia, anoressia, letargia, sonnolenza, a volte associati a vomito ripetuto e dolore addominale. Oltre ai controlli clinici dovra' essere intrapreso il controllo ematochimico immediato della funzionalita' epatica. La funzionalita' epatica deve essere controllata periodicamente durante i primi 6 mesi di terapia. Tra le analisi abituali, le piu' pertinenti sono quelle che riflettono la sintesi proteica,soprattutto il tempo di protrombina. La conferma di una percentuale diattivita' protrombinica particolarmente bassa, soprattutto se associata ad altri rilievi biologici anormali (significativa diminuzione delfibrinogeno e dei fattori della coagulazione; aumento dei livelli di bilirubina e aumento delle transaminasi) richiede l'interruzione dellaterapia con valproato. Come precauzione e in caso essi siano assunti contemporaneamente, devono essere interrotti anche i salicilati, poiche' metabolizzati per la stessa via. Sono state segnalate molto raramente pancreatiti gravi che possono avere esito fatale. I pazienti anzianie i pazienti con malattie organiche gravi possono presentare scarsa tollerabilita' a valpromide. Pertanto e' necessario un monitoraggio speciale di questi pazienti, in particolare quando valpromide viene somministrata a dosi relativamente alte o in associazione con alte dosi dialtri psicotropi o antiepilettici. Valpromide potenzia gli effetti dell'alcol. L'uso di bevande alcoliche e' quindi formalmente sconsigliato. Poiche' il principale metabolita attivo della valpromide e' l'acidovalproico, le precauzioni da adottare sono le stesse raccomandate perl'acido valproico o i valproati. Prima dell'inizio della terapia devono essere eseguiti test di funzionalita' epatica, che periodicamente devono essere ripetuti durante i primi 6 mesi, soprattutto nei pazientia rischio. Si possono notare aumenti degli enzimi epatici, particolarmente all'inizio della terapia; essi sono transitori e isolati, non accompagnati da segni clinici. In questi pazienti si raccomandano indagini di laboratorio piu' approfondite (compreso il tempo di protrombina),si puo' inoltre prendere in considerazione un aggiustamento della posologia e, se necessario, si devono ripetere le analisi. La prescrizione di una monoterapia e' raccomandata nei bambini al di sotto dei 3 anni, ma il beneficio potenziale deve essere valutato prima dell'inizio della terapia in confronto al rischio di danno epatico o di pancreatitein questi pazienti. L'uso concomitante di salicilati deve essere evitato nei bambini al di sotto dei 3 anni per il rischio di epatotossicita'. Si raccomanda di eseguire le analisi del sangue (emocromo completocon conta delle piastrine, tempo di sanguinamento e prove di coagulazione) prima dell'inizio della terapia o prima di un intervento chirurgico, e nel caso di ematomi o sanguinamenti spontanei. Nei pazienti coninsufficienza renale puo' essere necessario diminuire il dosaggio. Poiche' il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche puo' indurre inerrore, il dosaggio deve essere adattato in accordo al monitoraggio clinico. Sebbene siano state solo eccezionalmente riscontrate malattieimmunitarie durante l'uso di valproato, e' bene considerare il potenziale beneficio del valproato rispetto al potenziale rischio in pazienticon lupus erythematosus sistemico. I pazienti con dolore addominale acuto devono venire immediatamente sottoposti a esame medico. In caso di pancreatite si deve interrompere il trattamento. Qualora si sospettiun ciclo dell'urea alterato, prima del trattamento si deve valutare l'iperammoniemia poiche' con valproato e' possibile un peggioramento.

INTERAZIONI:

Poiche' il principale metabolita attivo della valpromide e' l'acido valproico, possono presentarsi le stesse interazioni che si hanno con l'acido valproico o i valproati. Puo' potenziare l'effetto di altri farmaci psicotropi come i neurolettici, gli anti-MAO, gli antidepressivi ele benzodiazepine; quindi si consiglia di eseguire un monitoraggio clinico e, quando necessario, un aggiustamento del dosaggio. Sembra chel'associazione di valpromide ad un trattamento con sali di litio non determini interazioni in grado di modificare i livelli sierici del litio. Poiche' il valproato aumenta le concentrazioni plasmatiche di fenobarbital (per inibizione del catabolismo epatico) puo' verificarsi sedazione soprattutto nei bambini. Si raccomanda quindi un monitoraggio clinico per i primi 15 giorni del trattamento combinato, con immediata riduzione delle dosi di fenobarbital in caso di sedazione, e controlloeventuale dei livelli plasmatici di fenobarbital. Il valproato aumentai livelli plasmatici di primidone con potenziamento dei suoi effettiindesiderati (sedazione); questa interazione cessa con il trattamentoa lungo termine. Si raccomanda il monitoraggio clinico specialmente all'inizio della terapia combinata con un aggiustamento del dosaggio delprimidone quando necessario. Inizialmente valpromide diminuisce la concentrazione plasmatica totale della fenitoina aumentandone pero' la frazione libera, con possibili sintomi di sovradosaggio (l'acido valproico sposta la fenitoina dai suoi siti di legame proteico e rallenta ilsuo catabolismo epatico). Si raccomanda pertanto il monitoraggio clinico; in caso di dosaggio plasmatico della fenitoina si deve tenere inconsiderazione soprattutto la frazione libera. Successivamente, in seguito a trattamento cronico, le concentrazioni di fenitoina tornano aivalori iniziali pre-valproato. E' stata riportata tossicita' a livelloclinico in caso di somministrazione contemporanea di valpromide e carbamazepina poiche' la valpromide puo' potenziare la tossicita' della carbamazepina (aumento del livello plasmatico del metabolita attivo della carbamazepina). E' quindi raccomandato un monitoraggio clinico soprattutto all'inizio del trattamento con l'associazione dei due farmaci,con un aggiustamento della posologia, se necessario. Il valproato puo' ridurre il metabolismo della lamotrigina e aumentarne l'emivita media, quindi quando necessario e' opportuno diminuire il dosaggio di quest'ultima. Ci sono indicazioni, che devono ancora essere dimostrate, che il rischio di rash possa aumentare in seguito alla somministrazioneconcomitante di lamotrigina e valproato. Puo' causare aumento delle concentrazioni plasmatiche della etosuccimide. La valpromide puo' aumentare la concentrazione plasmatica di zidovudina con il conseguente aumento di rischi di tossicita' di quest'ultima. Gli antiepilettici con effetto di induzione enzimatica (in particolare fenitoina, fenobarbitale carbamazepina) diminuiscono le concentrazioni sieriche del valproato. Nel caso di terapia combinata i dosaggi vanno aggiustati in base ailivelli ematici. In caso di associazione di felbamato e valproato, sipuo' osservare un aumento della concentrazione sierica di valproato. E' necessario un monitoraggio dei tassi plasmatici del valproato, principale metabolita della valpromide. La meflochina aumenta il metabolismo dell'acido valproico ed ha effetto convulsivante; quindi nei casi diterapia combinata possono verificarsi attacchi epilettici. In caso diuso concomitante di valpromide e di sostanze che si legano altamentealle proteine (acido acetilsalicilico), i livelli sierici liberi di valproato possono aumentare. Un attento monitoraggio dell'attivita' protrombinica deve essere effettuato in caso di uso concomitante di fattori anticoagulanti vitamina K dipendenti. I livelli sierici di valproatopossono aumentare (per effetto di un metabolismo epatico ridotto) incaso di uso concomitante di cimetidina o eritromicina. Si e' osservatauna diminuzione dei livelli ematici di acido valproico, talvolta associata a convulsioni, quando venivano somministrati anche panipenem o meropenem. Se si devono somministrare questi antibiotici, si raccomandaun attento monitoraggio dei livelli ematici di acido valproico. Il valproato generalmente non ha un effetto di induzione enzimatica; di conseguenza non riduce l'efficacia degli estroprogestinici in caso di contraccezione ormonale.

EFFETTI INDESIDERATI:

Patologie epatobiliari: rari casi di disfunzione epatica: si puo' notare un lieve aumento degli enzimi epatici, soprattutto all'inizio dellaterapia; tale aumento e' transitorio e isolato, senza evidenze cliniche. Sono stati riportati anche casi di epatite. Patologie del sistemanervoso: stati confusionali; qualche caso di stato stuporoso o letargia, che qualche volta ha portato a coma transitorio (encefalopatia) e'stato descritto anche durante la terapia con sodio valproato; erano casi isolati o associati ad un aumento dell'incidenza di attacchi epilettici durante la terapia e sono regrediti con l'interruzione del trattamento o con la diminuzione del dosaggio. Questi casi sono stati riportati soprattutto durante la terapia combinata (in particolare con fenobarbital) o dopo un brusco aumento delle dosi di valproato. Sono statidescritti durante la terapia effetto sedativo, ipotonia, tremore. Puo'frequentemente presentarsi una moderata iperammoniemia isolata, senzaalterazione dei test di funzionalita' epatica e cio' non deve esserecausa di interruzione del trattamento. Tuttavia in corso di monoterapia o di politerapia (fenobarbitale, carbamazepina, fenitoina, topiramato) si puo' avere una sindrome acuta di encefalopatia iperammoniemica,con normale funzione epatica ed assenza di citolisi. La sindrome encefalopatica iperammoniemica indotta dal valproato si manifesta in formaacuta ed e' caratterizzata da perdita della coscienza, e segni neurologici focali e generali con incremento della frequenza degli attacchi epilettici. Puo' comparire dopo alcuni giorni o alcune settimane dall'inizio della terapia e regredisce con la sospensione del valproato. L'encefalopatia non e' dose-correlata, e i cambiamenti dell'EEG sono caratterizzati da comparsa di onde lente e incremento delle scariche epilettiche. Patologie gastrointestinali (nausea, gastralgia) si verificanofrequentemente in alcuni pazienti all'inizio del trattamento, ma generalmente scompaiono dopo qualche giorno senza interrompere il trattamento. Sono stati occasionalmente riportati casi di pancreatite, talvolta letale. Patologie del sistema emolinfopoietico: comparsa frequente di trombocitopenia, rari casi di anemia, leucopenia o pancitopenia, ipoplasia dei globuli rossi. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: con valpromide possono presentarsi reazioni cutanee, come rash exantematoso. Eccezionalmente sono stati segnalati necrolisi epidermicatossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme. Patologie sistemiche: possono verificarsi perdita transitoria dei capelli e aumento di peso. Inoltre possono verificarsi i seguenti effetti avversi osservati con valproato, uno dei principali metaboliti attivi di valpromide. Patologie gastrointestinali: diarrea. Patologie del sistema nervoso: sono stati segnalati casi molto rari di demenza reversibile associata ad atrofia cerebrale reversibile. E' stato segnalato parkinsonismo isolato reversibile. Spesso sono stati riportati effetti indesiderati transitori e/o dose-dipendenti: fine tremore posturale e sonnolenza. Irritabilita' (occasionalmente aggressivita', iperattivita' e disturbi comportamentali). Patologie del sistema emolinfopoietico: sono stati riportati casi isolati di riduzione del fibrinogeno o di allungamento del tempo di sanguinamento, generalmente senza segni clinici associati ein particolare con alte dosi (il valproato ha un effetto inibitore sulla seconda fase dell'aggregazione piastrinica). Patologie dell'apparato riproduttivo: sono state riportate amenorrea e mestruazioni irregolari. Patologie vascolari: e' stata riportata la comparsa di vasculiti.Patologie dell'orecchio: raramente e' stata riportata perdita dell'udito, sia reversibile che irreversibile; comunque non e' stato stabilito un rapporto causa-effetto. Patologie renali ed urinarie: ci sono state segnalazioni isolate di sindrome di Fanconi reversibile, associataa terapia con valproato, ma il meccanismo di azione non e' ancora chiaro. Disturbi del sistema immunitario: sono state riportate reazioni allergiche. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: sono stati riportati casi molto rari di edema perifericonon grave. Puo' verificarsi aumento di peso. L'aumento di peso costituisce un fattore di rischio per la sindrome dell'ovaio policistico e quindi deve venire attentamente monitorato.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO:

Ad oggi non esistono dati sicuri sull'uso di valpromide in gravidanza.Poiche' il principale metabolita attivo della valpromide e' l'acido valproico, le avvertenze da seguire sono le stesse segnalate per l'acido valproico o i valproati. >>Rischio associato all'epilessia e agli antiepilettici. Nei figli di madri epilettiche trattate con antiepilettici durante la gravidanza, il tasso globale di malformazioni risulta 2-3 volte superiore rispetto al tasso normale (circa 3%). Sebbene sia stato riportato un aumento del numero di bambini con malformazioni nel caso di terapie con piu' farmaci, non e' stato realmente stabilito quanto nell'insorgenza delle malformazioni dipenda dai trattamenti e quanto dalla malattia. Le malformazioni riscontrate piu' frequentemente sono cheiloschisi e malformazioni cardiovascolari. Molto raramente sono stati riportati ritardi nello sviluppo di bambini nati da madri epilettiche. Non e' possibile distinguere quanto dipenda da fattori genetici,sociali, ambientali, dal fatto che la madre sia epilettica o dai trattamenti antiepilettici. Nonostante questi potenziali rischi, non deveessere intrapresa una interruzione improvvisa della terapia antiepilettica poiche' questo fatto puo' condurre ad un notevole aumento degli attacchi epilettici con serie conseguenze sia per la madre che per il feto. >>Rischio associato al sodio valproato. Questo e' l'antiepilettico di scelta in pazienti con alcuni tipi di epilessia come quella generalizzata con o senza mioclono o fotosensibilita'. Per l'epilessia parziale il valproato dovrebbe essere usato solo in casi resistenti ad altri trattamenti. L'assunzione di valproato in gravidanza, in particolare nei primi 3 mesi, puo' causare un aumento del rischio di malformazioni al nascituro. Una maggiore incidenza di anomalie congenite compreseipospadia, dismorfia facciale e malformazioni degli arti, e' stata riportata nella prole nata da madri con epilessia che sono state trattate con il valproato rispetto al trattamento con altri farmaci antiepilettici. La frequenza di questi effetti non e' ancora stata chiaramentestabilita. Tuttavia il sodio valproato determina soprattutto anomalienella chiusura del tubo neurale: mielomeningocele, spina bifida. L'usodel valproato e' associato con difetti del tubo neurale con incidenzadall'1% al 2%. Il valproato durante la gravidanza dovrebbe essere prescritto come monoterapia alla piu' bassa dose efficace, in dosi frazionate e se possibile in forme a rilascio prolungato. Esiti anomali della gravidanza tendono ad essere associati con dosi giornaliere piu' alte e con elevate dosi per ogni somministrazione. E' stato dimostrato che valori elevati di picco plasmatico ed elevate quantita' per ciascunasomministrazione sono associate con difetti del tubo neurale. L'incidenza dei difetti del tubo neurale aumenta con l'incremento del dosaggio, specialmente al di sopra di 1000 mg/die. L'integrazione dietetica con acido folico prima della gravidanza, puo' ridurre l'incidenza dei difetti del tubo neurale nei neonati di donne ad alto rischio. Le pazienti dovrebbero prendere in considerazione di assumere 5 mg di acido folico al giorno quando pianificano una gravidanza. Nelle donne che diventano gravide devono essere condotti indagini diagnostiche durante lagravidanza come ad esempio ecografie o altre tecniche appropriate. I benefici della terapia devono essere attentamente valutati rispetto alrischio per quanto riguarda il trattamento di donne in eta' fertile. La paziente deve essere informata del potenziale rischio per il feto nel caso in cui questo farmaco venga utilizzato durante la gravidanza oqualora la gravidanza sopraggiunga. Se la terapia non viene interrottadurante la gravidanza, si consiglia la monoterapia e si deve usare ildosaggio minimo efficace giornaliero; si deve anche prendere in considerazione un supplemento di folato. Tuttavia si deve anche effettuareun monitoraggio specialistico prenatale, per rilevare la possibile presenza di anomalie nella chiusura del tubo neurale o di altre malformazioni. Una gravidanza programmata puo' offrire l'opportunita' di valutare di nuovo se la terapia antiepilettica e' indicata; puo' essere preso in considerazione un supplemento di folato. Durante la gravidanza iltrattamento antiepilettico non deve essere interrotto se e' risultatoefficace. In questi casi si raccomanda la monoterapia e il dosaggio minimo efficace giornaliero deve essere somministrato in varie dosi suddivise durante la giornata. Tuttavia, deve essere istituito un monitoraggio specialistico prenatale per rilevare l'eventuale presenza di anomalie nella chiusura del tubo neurale o di un'altra malformazione. >>Rischio nel neonato. Sono stati riportati casi molto rari di sindrome emorragica in neonati le cui madri hanno assunto valproato durante la gravidanza. Questa sindrome e' correlata alla ipofibrinogenemia. Sono stati riportati anche casi di afibrinogenemia che possono essere fatali. Questi casi di ipofibrinogenemia sono probabilmente associati ad unadiminuzione dei fattori della coagulazione. Tuttavia questa sindromedeve essere distinta da quella legata alla diminuzione dei fattori vitamina K dipendenti indotta dal fenobarbital e dagli induttori enzimatici. Pertanto nei neonati devono essere controllati: conta piastrinica,livello plasmatico del fibrinogeno, test di coagulazione e fattori della coagulazione. Non ci sono prove che suggeriscano che le madri cheassumono valproato non debbano allattare.