Clozapina chiesi

Clozapina chiesi è indicato per il trattamento di:

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:

Antipsicotico.

INDICAZIONI:

Il trattamento con clozapina e' indicato per i pazienti schizofreniciresistenti al trattamento e per i pazienti schizofre-nici che presentano reazioni avverse di tipo neurologico gravi e non trattabili con glialtri farmaci antipsicotici, compreso un antipsicotico atipico. La resistenza al trattamento viene definita come mancanza di miglioramentoclinico soddisfacente nonostante l'uso di dosi appropriate di almeno due differenti farmaci antipsicotici, incluso un atipico, prescritti per un periodo di tempo adeguato. Il trattamento con clozapina e' indicato inoltre nei disturbi psicotici in corso di Malattia di Parkinson, dopo il fallimento di una gestione terapeutica classica.

CONTROINDICAZIONI/EFFETTI SECONDARI:

Ipersensibilita' nota al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Pazienti che non possono essere sottoposti a regolari esami ematologici. Precedente granulocitopenia/agranulocitosi tossica o idiosincrasica (ad eccezione di granulocitopenia/ agranulocitosi per precedente chemioterapia). Prece-dente agranulocitosi indotta da trattamentocon clozapina. Alterazione della funzionalita' midollare. Epilessia non controllata. Psicosi alcolica e altre psicosi tossiche, intossicazione da farmaci, condizioni comatose. Collasso circolatorio e/o depressione del Sistema Nervoso Centrale (SNC) di qualsiasi cau-sa. Gravi malattie renali o cardiache (es. miocardite). Malattie epatiche in corsoassociate a nausea, anoressia o ittero; malattie epatiche progressive;insufficienza epatica. Ileo paralitico. Clozapina non deve essere somministrato contemporaneamente ad altri farmaci noti per la capacita' potenziale di causare agranulocitosi; l'uso concomitante di antipsicotici depot deve essere evitato.

POSOLOGIA:

Il dosaggio deve essere determinato individualmente. Per ogni pazientedeve essere usata la dose minima efficace. L'inizio del trattamento con clozapina deve essere limitato ai pazienti con conta leucocitaria ?3500/mm3 (3,5x109/l) e valore assoluto di granulociti neutrofili ? 2000/mm3 (2,0x109/l) del range di normalita'. Il dosaggio deve essere modificato nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che interagiscono con clozapina, come le benzodiazepine o gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina. Si raccomandano i seguenti dosaggi:Pazienti schizofrenici resistenti al trattamento. Dose iniziale: Il primo giorno una dose da 12,5 mg (mezza compressa da 25 mg) una o due volte al giorno, il secondo giorno una o due compresse da 25 mg. Se bentollerato, il dosaggio giornaliero puo' essere aumentato gradualmentedi 25-50 mg fino a raggiungere un livello di 300 mg/die entro 2-3 settimane. Successivamente, se necessario, la dose giornaliera potra' essere incrementata di 50-100 mg ogni 3-4 giorni o preferibilmente, a intervalli settimanali. Uso negli anziani: Si raccomanda di iniziare il trattamento alla dose minima consigliata (il primo giorno 12,5 mg una volta al giorno), e di limitare i successivi incrementi a 25 mg/die. Uso nei bambini: La sicurezza e l'efficacia di clozapina nei pazienti aldi sotto dei 16 anni non sono ancora state determinate. Il farmaco non deve pertanto essere usato in questa popolazione di pazienti sino aquando non saranno disponibili nuovi dati. Range terapeutico: Nella maggior parte dei pazienti, l'effetto antipsicotico dovrebbe essere ottenuto con 200-450 mg/die in dosi frazionate. La dose giornaliera complessiva puo' essere suddivisa irregolarmente, con la dose maggiore somministrata alla sera. Per la dose di mantenimento, fare riferimento alleindicazioni riportate di seguito. Dose massima: Per ottenere il massimo beneficio terapeutico, alcuni pazienti potrebbero richiedere dosi superiori; in tal caso, sono ammessi cauti incrementi (cioe' non oltrei 100 mg) fino a una dose massima di 900 mg/die. E' necessario tuttavia tenere in considerazione che il rischio di effetti indesiderati (inparticolare di convulsioni) aumenta a dosi superiori a 450 mg/die. Dose di mantenimento: Dopo aver raggiunto il massimo beneficio terapeutico, molti pazienti possono essere efficacemente controllati con dosaggiinferiori. Si raccomanda pertanto una cauta riduzione della dose sinoalla dose minima efficace. Il trattamento dovrebbe continuare per almeno 6 mesi. Se la dose giornaliera non supera i 200 mg, si puo' fare ricorso ad una singola somministrazione serale. Interruzione della terapia: In caso di sospensione programmata della terapia con clozapina, si raccomanda di ridurre gradualmente la dose nell'arco di 1-2 settimane. Qualora sia necessario interrompere bruscamente il trattamento (es.in presenza di leucopenia), il paziente dovra' essere seguito con attenzione per il rischio di ricomparsa di sintomi psicotici e di sintomicorrelati agli effetti colinergici di rimbalzo, quali sudorazione intensa, cefalea, nausea, vomito e diarrea. Ripresa della terapia: In caso di interruzione della terapia per piu' di 2 giorni, il trattamento dovra' essere ripristinato somministrando il primo giorno 12,5 mg (mezza compressa da 25 mg) una o due volte al giorno. Se questa dose e' bentollerata, e' possibile raggiungere la posologia ottimale in tempi piu' brevi rispetto al primo trattamento. Tuttavia, in quei pazienti chehanno avuto precedenti episodi di arresto cardiaco o respiratorio conla dose iniziale ma che in seguito hanno potuto comunque raggiungerecon successo la posologia ottimale, la nuova titolazione deve essere condotta con estrema cautela. Passaggio da una precedente terapia con antipsicotici a clozapina: In generale si raccomanda di non somministrare clozapina in associazione con altri antipsicotici. Qualora sia necessario iniziare la terapia con clozapina in un paziente gia' in trattamento con un antipsicotico orale, si raccomanda di sospendere prima quest'ultimo riducendone gradualmente la dose. Disturbi psicotici in corso di Malattia di Parkinson, dopo il fallimento di una gestione terapeutica classica: La dose iniziale non deve superare i 12,5 mg/die (mezza compressa da 25 mg), somministrati alla sera. Il dosaggio puo' essere poi aumentato con incrementi di 12,5 mg, con al massimo 2 incrementia settimana fino alla dose massima di 50 mg, dose che non puo' essereraggiunta prima della fine della seconda settimana di trattamento. E'preferibile somministrare la dose giornaliera totale come singola dose serale. Il dosaggio medio efficace e' generalmente compreso tra 25 e37,5 mg/die. Se la dose di 50 mg somministrata per almeno una settimana non fornisce un risultato terapeutico soddisfacente, si puo' tentare un cauto aumento della dose con incrementi settimanali di 12,5 mg. La dose di 50 mg/die potra' essere superata solo in casi eccezionali, senza tuttavia mai superare i 100 mg/die. L'aumento della dose deve essere limitato o rimandato qualora si verificassero ipotensione ortostatica, effetto sedativo eccessivo o confusione mentale. La pressione sanguigna deve essere controllata durate le prime settimane di trattamento. Dopo che la completa remissione dei sintomi psicotici e' stata raggiunta e mantenuta per almeno 2 settimane, se le condizioni motorie lorichiedono e' possibile aumentare la somministrazione dei farmaci anti-Parkinson. Se questo provoca una ricomparsa dei sintomi psicotici, sipuo' tentare ancora un aumento della dose di clozapina con incrementidi 12,5 mg a settimana fino ad un massimo di 100 mg/die, sommistratiin una o due dosi giornaliere. Interruzione della terapia: si raccomanda una riduzione graduale della dose di 12,5 mg per volta nell'arco dialmeno una settimana (preferibilmente due). Il trattamento deve essere immediatamente interrotto in caso di neutropenia o agranulocitosi. In questo caso e' essenziale un attento monitoraggio psichiatrico del paziente, per il rischio di ricomparsa improvvisa dei sintomi psicotici.

INTERAZIONI:

Un elenco delle interazioni ritenute piu' importanti tra clozapina e altri medicinali e' riportato nella seguente Tabella (la lista non e' esaustiva). Farmaci con effetto mielosop-pressivo, quali carbamazepina,cloramfenicolo, sulfonamidi (es. co-trimoxazolo), analgesici pirazo-lonici (es. fenilbutazone), penicilla-mine, farmaci citotossici e antipsicotici depot parenterali a lunga durata d'azione: Interagiscono e aumentano il rischio e/o la gravita' di depressione del midollo osseo; Clozapina non deve essere usato in concomitanza con altri farmaci con capacita' nota di determinare depressione del midollo osseo. Benzodiazepine: L'uso concomitante puo' aumentare il rischio che si verifichi collasso circolatorio, che puo' portare ad arresto cardiaco e/o respiratorio; Sebbene tali episodi si verifichino raramente, si deve prestarecautela quando si usano questi farmaci contemporaneamente. Dalle segnalazioni ricevute risulta che la depressione respiratoria e il collassosi verificano piu' facilmente all'inizio del trattamen-to concomitante o quando la somministrazione di clozapina va ad aggiungersi alla terapia gia' in corso e consolidata con benzodiazepine. Anticolinergici:Clozapina potenzia l'azione di questi farmaci; Tenere sotto controlloi pazienti per verificare l'insorgenza di effetti collaterali di tipoanti-colinergico, ad esempio stipsi, in particolare quando questi farmaci vengono usati per controllare l'ipersali-vazione. Antipertensivi:Clozapina puo' potenziare gli effetti ipotensivi di questi farmaci; Siraccomanda cautela quando clozapina e' usato contemporaneamente a farmaci antipertensivi. I pazienti devono essere avvisati del possibile rischio di ipotensione, soprattutto durante il periodo iniziale di titolazione. Noradrenalina, adrenalina: Clozapina puo' ridurre la capacita' caratteristica di queste sostanze di aumentare la pressione sanguigna; Si raccomanda cautela quando clozapina e' usato contemporaneamentea queste sostanze in quanto la clozapina potrebbe addirittura invertire il loro effetto ipertensivante (effetto paradosso). Alcool, inibitori delle mono-amino-ossidasi (MAO), farmaci depressori del SNC, compresi i narcotici, gli antistaminici e le benzodiazepine: Gli effetti centrali sono potenziati. In caso di uso concomitante con questi farmaci,si verifica depressione del SNC additiva e interferenza sulle performance motoria e cognitiva; Si raccomanda cautela quando clozapina e' usato contemporaneamente ad altri farmaci attivi sul SNC. I pazienti devono essere avvisati dei possibili effetti sedativi additivi, e deve essere raccomandato loro di astenersi dalla guida o dal manovrare macchinari. Farmaci con elevato legame alle proteine plasmatiche (es. warfarin e digossina): Clozapina puo' determinare l'aumento delle concentrazioni plasmatiche di questi farmaci in seguito allo spiazzamento dalle proteine plasmatiche; I pazienti devono essere moni-torati per verificare l'insorgenza di effetti collaterali associati a questi farmaci, e le dosi di questi ultimi aggiustate se necessario. Fenitoina, rifampicina: L'aggiunta di questi farmaci alla terapia con clozapina puo' determinare una diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di clozapina,con possibile conseguente riduzione dell'efficacia; Se devono essere somministrati questi farmaci, i pazienti devono essere attentamente monitorati per verificare la possibile ricomparsa o il peggioramento di sintomi psicotici. Litio: L'uso concomitante puo' aumentare il rischioche si verifichi sindrome neurolettica maligna (SNM); Tenere sotto controllo i pazienti per verificare l'insorgenza di segni e sintomi di SNM. Inibitori selettivi del reuptake della serotonina, (es. fluvoxamina, forse paroxetina). Antimicotici azolici, cimetidina eritromicina, inibitori delle proteasi (l'interazione con questi farmaci e' meno probabile): La somministrazione concomitante di questi farmaci puo' determinare un incremento delle concentrazioni plasmatiche di clozapina, conmaggior rischio di effetti indesiderati; Per evitare l'insorgenza di effetti indesiderati potrebbe essere necessario ridurre le dosi di clozapina in caso di somministrazione contemporanea con questi farmaci. Caffeina: La somministrazione concomitante di caffeina puo' determinareun aumento delle concentrazioni plasmatiche di clozapina, che diminuiscono di quasi il 50% dopo un periodo di 5 giorni senza assunzione di caffeina; I pazienti devono essere avvisati che, se si verifica un cambiamento nelle abitudini di assunzione di tale sostanza, e' necessariomodificare il dosaggio di clozapina. Nicotina: L'improvvisa interruzione dell'assunzione di nicotina puo' determinare un incremento delle concentrazioni plasmatiche di clozapina, con maggior rischio di effettiindesiderati; I pazienti devono essere avvisati che, se si verifica uncambiamento nelle abitudini di assunzione di tale sostanza, il rischio di insorgenza di effetti indesiderati potrebbe aumentare. Acido valproico: L'uso concomitante potrebbe aumentare il rischio che si verifichino convulsioni e delirium; Sebbene tali episodi si verifichino raramente, si deve prestare cautela quando si usa questo farmaco contemporaneamente a clozapina.

EFFETTI INDESIDERATI:

Clozapina puo' causare agranulocitosi, a causa della quale l'uso del farmaco e' limitato alla schizo-frenia resistente al trattamento e allepsicosi in corso di Malattia di Parkinson, dopo il fallimento di unagestione terapeutica classica. Esistono tuttavia altri eventi avversi,rari ma seri, che devono essere tempestivamente segnalati e diagnosticati al fine di prevenire stati patologici ed esiti fatali. Sistema ematologico e linfatico: La comparsa di granulocitopenia e agranulocitosi e' un rischio correlato al trattamento con clozapina. Sebbene tali reazioni siano in genere reversibili alla sospensione del farmaco, l'agranulocitosi puo' in qualche caso portare a sepsi e risultare fatale.Poiche' al fine di prevenire lo svilupparsi di un'agranulocitosi fatale e' necessaria la sospensione immediata del farmaco, e' obbligatorioeseguire il controllo della conta leucocitaria. Disturbi Metabolici eNutrizionali: Raramente, durante il trattamento con clozapina sono state segnalate alterazioni della tolleranza al glucosio e/o sviluppo o esacerbazione di diabete mellito. Molto raramente, in pazienti senza alcun precedente di iperglicemia trattati con clozapina, sono stati osservati casi di iperglicemia grave, che talvolta hanno portato a chetoacidosi/coma iperosmolare. Dopo la sospensione della terapia, i livellidi glucosio si sono normalizzati in quasi tutti i pazienti, e in alcuni casi l'iperglicemia e' ricomparsa una volta ripristinato il trattamento. Sebbene la maggior parte dei pazienti presentasse fattori di rischio per il diabete mellito non insulino-dipendente, l'iperglicemia e'stata osservata anche in soggetti senza fattori di rischio noti. Sistema Nervoso: Gli effetti piu' comunemente osservati sono sonnolenza/sedazione e capogiri. Clozapina puo' causare alterazioni elettroencefalografiche, tra cui la comparsa di complessi punta-onda; abbassa la soglia convulsiva in maniera dose-dipendente e puo' indurre spasmi mioclonici o convulsioni generalizzate. Questi sintomi si presentano in generequando la dose viene aumentata rapidamente e in pazienti con epilessia preesistente. In tal caso, la dose deve essere ridotta e, se necessario, si deve iniziare un trattamento anticonvulsivante. Si deve evitare l'impiego di carbamazepina per il suo potenziale effetto mielosoppressivo, mentre per gli altri farmaci anticonvulsivanti deve essere considerata la possibilita' che si verifichino interazioni. Raramente, neipazienti trattati con clozapina, puo' verificarsi delirium. Molto raramente sono stati segnalati casi di discinesia tardiva in pazienti intrattamento con clozapina e a cui erano stati somministrati altri antipsicotici. Nei pazienti in cui si era verificata discinesia tardiva con altri antipsicotici si e' osservato un miglioramento con clozapina.Disturbi Cardiaci: Possono verificarsi tachicardia e ipotensione posturale, con o senza sincope, soprattutto durante le prime settimane di trattamento. La prevalenza e la gravita' dell'ipotensione dipendono dalla velocita' e dall'entita' dell'incremento posologico. Sono stati segnalati casi di collasso circolatorio in seguito a grave ipotensione, in particolare associati ad una titolazione aggressiva del farmaco, conpossibili conseguenze serie di arresto cardiaco o polmonare. In una minoranza di pazienti trattati con clozapina sono state osservate alterazioni elettrocardiografiche simili a quelle segnalate con altri antipsicotici (compresi la depressione del segmento S-T e lo schiacciamentoo inversione delle onde T) che si sono normalizzate dopo la sospensione del trattamento. Il significato clinico di tali alterazioni non e'chiaro. Tuttavia, tali anomalie sono state osservate in pazienti affetti da miocardite, che deve pertanto essere tenuta in considerazione. Sono stati segnalati casi isolati di aritmia cardiaca, pericardite/versamento pericardico e miocardite, alcuni dei quali con esiti fatali. Lamaggior parte dei casi di miocardite si e' verificata entro i primi 2mesi dall'inizio della terapia con clozapina. Le cardiomiopatie in genere si sono verificate a trattamento avanzato. In alcuni casi le miocarditi (nel 14% circa) e le pericarditi/versamento pericardico sono state accompagnate da eosinofilia; non e' noto tuttavia se l'eosinofiliasia un fattore predittivo affidabile di cardite. I segni e i sintomidi miocardite o cardiomiopatia comprendono tachicardia persistente a riposo, palpitazioni, aritmie, dolori al torace e altri segni e sintomidi insufficienza cardiaca (es. sensazione inspiegabile di affaticamento, dispnea, tachipnea) o sintomi simili a quelli di infarto miocardico. Altri sintomi che possono essere presenti sono quelli simil-influenzali. E' noto che tra i pazienti psichiatrici, in trattamento o non con farmaci antipsicotici, possono verificarsi morti improvvise senza spiegazione. Tali morti sono state osservate molto raramente tra i pazienti trattati con clozapina. Disturbi Vascolari: Sono stati segnalati rari casi di tromboembolia. Sistema Respiratorio: Molto raramenente sono stati segnalati casi di depressione o arresto respiratorio, con o senza collasso circolatorio. Sistema Gastrointestinale: Sono state osservate molto frequentemente stipsi e ipersalivazione, frequentemente nausea e vomito. Molto raramente puo' verificarsi ileo paralitico. Raramente clozapina e' stato associato a disfagia. In pazienti con disfagiao in seguito a sovradosaggio acuto puo' verificarsi aspirazione del cibo ingerito. Disturbi Epatobiliari: Sono stati segnalati aumenti transitori e asintomatici degli enzimi epatici e raramente epatite e itterocolestatico. Molto raramente sono stati riportati casi di necrosi epatica fulminante. In presenza di ittero, la terapia con clozapina deveessere sospesa. Raramente si sono verificati casi di pancreatite acuta. Disturbi Renali: Sono stati osservati casi isolati di nefrite interstiziale acuta in associazione con clozapina. Disturbi del Seno e del Sistema Riproduttivo: Sono stati riportati molto raramente casi di priapismo. Disturbi generali: Sono stati segnalati casi di sindrome neurolettica maligna (SNM) in pazienti trattati con clozapina da solo o in associazione con litio o altre sostanze attive sul SNC.