Botox im

Botox im è indicato per il trattamento di:

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:

Altro dermatologico.

INDICAZIONI:

E' indicato per il trattamento: del blefarospasmo, dello spasmo emifacciale e delle distonie focali associate; della distonia cervicale (torcicollo spasmodico); della spasticita' focale: associata a deformita'dinamica del piede equino dovuta a spasticita' in pazienti pediatricideambulanti con paralisi cerebrale, di due anni di eta' o superiore;del polso e della mano in pazienti adulti colpiti da ictus cerebrale.Iperidrosi primaria persistente e severa delle ascelle che interferisce con le normali attivita' quotidiane ed e' resistente al trattamentotopico.

CONTROINDICAZIONI/EFFETTI SECONDARI:

E' controindicato: in soggetti con ipersensibilita' accertata alla tossina botulinica di tipo A, o ad uno qualsiasi degli eccipienti; in presenza di infezione al(i) sito(i) d'inoculo.

POSOLOGIA:

Le unita' di tossina botulinica non sono intercambiabili da un prodotto all'altro. Le dosi consigliate in unita' Allergan differiscono da quelle di altri preparati di tossina botulinica. Non esiste differenza di dosaggio fra soggetti adulti e anziani. I livelli ottimali per il dosaggio devono essere determinati mediante titolazione. I volumi d'iniezione consigliati per ciascuna sede muscolare variano da 0,05-0,1 ml (blefarospasmo, spasmo emifacciale) a 0,1-0,5 ml (distonia cervicale, paralisi cerebrale). Nell'iperidrosi primaria ascellare, il volume raccomandato per l'inoculo intradermico e' 0,1-0,2 ml. Blefarospasmo/spasmo emifacciale. Ricostituito deve essere iniettato usando un ago sterile di misura 27-30 G /0,40-0,30 mm. Non e' necessaria guida elettromiografica. Dose iniziale compresa fra 1,25 U e 2,5 U da iniettare nella regione mediale e laterale del muscolo orbicolare della palpebra superiore e nella regione laterale del muscolo orbicolare della palpebra inferiore. Possono essere iniettati ulteriori siti nell'area del sopracciglio, della regione laterale del muscolo orbicolare e nella parte superiore della faccia, se gli spasmi in queste zone interferiscono sullavista. Evitare di effettuare iniezioni in prossimita' del muscolo elevatore della palpebra superiore per ridurre la possibilita' di indurreptosi. Evitare di effettuare iniezioni nella parte mediale della palpebra inferiore, per ridurre la diffusione nel muscolo obliquo inferiore evitando in tal modo la complicazione di diplopia. In generale, l'effetto iniziale delle iniezioni si osserva entro tre giorni e raggiungeil massimo dopo 1-2 settimane. Ciascun trattamento dura circa tre mesi, dopodiche' la procedura puo' essere ripetuta secondo le necessita'.Nelle sedute successive, la dose puo' essere aumentata fino al doppiose la risposta al trattamento iniziale e' considerata insufficiente.Tuttavia, sembrano esserci pochi benefici elevando la dose oltre le 5,0 U per sito. La dose iniziale non deve superare le 25 U per occhio. Normalmente non si ottiene ulteriore beneficio trattando piu' frequentemente di una volta ogni tre mesi. Nel trattamento del blefarospasmo ladose totale non deve superare le 100 U nel periodo di 12 settimane. Ipazienti con spasmo emifacciale o disturbi del VII nervo devono essere trattati come quelli con blefarospasmo monolaterale, iniettando secondo necessita' gli altri muscoli facciali interessati. Distonia cervicale. Ricostituito deve essere iniettato usando un ago di dimensioni adeguate (generalmente misura 25 30 G /0,50 - 0,30 mm). In studi clinici il trattamento della distonia cervicale e' consistito tipicamente inun'iniezione nel(i) muscolo(i) sternocleidomastoideo, elevatore dellascapola, scaleno, splenio della testa, semispinale, lunghissimo e/o trapezio. Questo elenco non e' esaustivo poiche' tutti i muscoli responsabili del controllo della posizione della testa possono essere coinvolti e necessitare pertanto di trattamento. La massa ed il grado di ipertrofia o atrofia del muscolo sono fattori che devono essere tenuti inconsiderazione quando si sceglie la dose appropriata. I modelli di attivazione del muscolo possono cambiare spontaneamente nella distonia cervicale senza un cambiamento nella manifestazione clinica della distonia. Nel caso di difficolta' ad isolare i singoli muscoli, le iniezioni devono essere effettuate con guida elettromiografica. Non somministrare piu' di 50 U per ciascun sito. Non iniettare piu' di 100 U nel muscolo sternocleidomastoideo. Per ridurre al minimo l'incidenza di disfagia, lo sternocleidomastoideo non deve essere iniettato bilateralmente. Non iniettare piu' di 200 U complessive nel primo ciclo di terapia,apportando opportuni aggiustamenti al dosaggio nei cicli successivi sulla base della risposta iniziale. Non superare in totale di 300 U persingola seduta. Il numero ottimale di siti d'iniezione dipende dalla dimensione del muscolo. Miglioramento entro le prime due settimane dopol'iniezione. Massimo beneficio clinico sei settimane dopo l'iniezione. Intervalli nel trattamento di durata inferiore a 10 settimane sono sconsigliati. Paralisi cerebrale infantile. Diluito deve essere iniettato con un ago sterile di misura 23-26 G /0,60 - 0,45 mm. Il prodotto e' somministrato come dose frazionata mediante singole iniezioni nellesommita' mediale e laterale del muscolo gastrocnemio interessato. Nell'emiplegia, la dose complessiva iniziale consigliata e' di 4 U/kg di peso corporeo nell'arto interessato. Nella diplegia la dose iniziale complessiva consigliata e' di 6 U/kg di peso corporeo suddivise fra gliarti interessati. La dose totale non deve superare le 200 U. Miglioramento clinico entro le prime due settimane dopo l'iniezione. Somministrare ulteriori dosi quando l'effetto clinico della precedente iniezionediminuisce, ma non piu' frequentemente di una volta ogni tre mesi. E'possibile adattare il regime di dosaggio in modo da ottenere un intervallo di almeno sei mesi fra cicli successivi di trattamento. Spasticita' focale dell'arto superiore associata ad ictus cerebrale. Diluito deve essere iniettato con un ago sterile di misura 25, 27 o 30 gauge per muscoli superficiali ed un ago piu' lungo per la muscolatura piu' profonda. Per la localizzazione dei muscoli interessati puo' essere utile avvalersi delle tecniche di guida elettromiografica o della stimolazione nervosa. Siti multipli di iniezione garantiscono un contatto piu'uniforme con le aree di innervazione del muscolo e sono utili in modoparticolare nel caso di muscoli piu' grandi. La corretta posologia edil numero di siti di iniezione devono essere adattate alle necessita'individuali in base alla dimensione, al numero ed alla localizzazionedei muscoli coinvolti, alla gravita' della spasticita', all'eventualedebolezza locale del muscolo ed alla risposta del paziente ad un precedente trattamento. Iperidrosi primaria delle ascelle. Ricostituito (100U/4.0 ml) viene iniettato utilizzando un ago da 30 gauge. 50U vengono inoculate per via intradermica, distribuite equamente in siti multipli approssimativamente 1-2 cm l'uno dall'altro, nell'area iperidroticadi ciascuna ascella. L'area iperidrotica puo' essere definita utilizzando tecniche standard di colorazione, come ad esempio il test di Minor amido-iodato. Dosi superiori alle 50U per ascella non sono state studiate, e quindi non possono essere consigliate. Miglioramento clinicoentro la prima settimana dall'inoculo. Puo' essere reinoculato quandol'effetto clinico del precedente inoculo diminuisce e quando il medicocurante lo ritiene necessario. Gli inoculi non devono essere ripetutipiu' spesso di ogni 16 settimane.

AVVERTENZE:

Raramente sono state riportate reazioni gravi e/o immediate di ipersensisibilita' incluse anafilassi, malattie sieriche, orticaria, edema tissutale lieve e dispnea. Alcune di queste reazioni sono state riportate a seguito dell'uso di BOTOX da solo o con altri prodotti che risultano causare simili reazioni. Se dovessero verificarsi tali reazioni, evitare di trattare il paziente con una nuova iniezione di BOTOX ed iniziare immediatamente un'appropriata terapia medica, ad esempio con epinefrina. Sono state riportate reazioni avverse dovute alla diffusione della tossina distante dal punto di somministrazione, che hanno causatoa volte decesso, talvolta associato a disfagia, polmonite e/o ad unasignificativa debilitazione. Pazienti, trattati con dosi terapeutiche,possono manifestare esagerata debolezza muscolare. Pazienti con disordini neurologici di base, inclusa difficolta' di deglutizione, presentano un aumentato rischio per queste reazioni. Pazienti con una storiadi disfagia e polmonite da aspirazione devono essere trattati con estrema cautela. I pazienti o coloro che li assistono devono essere avvisati di richiedere immediato soccorso nel caso di comparsa di disturbi della deglutizione, della parola o della respirazione. La disfagia e' stata riportata anche dopo inoculo effettuato in siti diversi rispettoai muscoli cervicali. Fluttuazioni cliniche durante l'uso ripetuto diBOTOX (come con tutte le tossine botuliniche) possono essere dovute adifferenti procedure di ricostituzione del flaconcino, ad intervalli di inoculo, ai muscoli iniettati ed a piccoli differenti valori di potenza dati dal test biologico utilizzato. La formazione di anticorpi neutralizzanti la tossina botulinica di tipo A puo' ridurre l'efficacia del trattamento con BOTOX a causa della inattivazione dell'attivita' biologica della tossina. I risultati di alcuni studi suggeriscono che l'uso di BOTOX ad intervalli piu' frequenti o a dosi piu' elevate puo' determinare una piu' elevata incidenza di formazione di anticorpi. Comeper ogni trattamento che puo' consentire a pazienti che in precedenzaconducevano una vita sedentaria di riprendere le loro attivita', e' necessario avvertire il paziente sedentario di riprendere la propria attivita' in modo graduale. E' necessario usare cautela quando si usa BOTOX in presenza di un'infiammazione in corrispondenza del(i) sito(i) prescelto(i) per l'iniezione o quando si osservi un'eccessiva debolezzao atrofia nel muscolo bersaglio. Deve essere adottata cautela anche quando si usa BOTOX per il trattamento di pazienti con malattie neuropatiche motorie periferiche (come ad esempio, sclerosi amiotrofica laterale o neuropatia motoria). BOTOX deve essere utilizzato con particolare prudenza e sotto attenta supervisione in pazienti che presentano evidenza clinica o subclinica di difetto della trasmissione neuromuscolare, ad esempio, miastenia grave o sindrome di Lambert-Eaton; tali pazienti possono presentare una aumentata sensibilita' ad agenti, come BOTOX, che puo' determinare eccessiva debolezza muscolare. Pazienti con disordini neuromuscolari possono presentare un aumentato rischio di reazioni sistemiche clinicamente significative inclusa disfagia grave e compromissione respiratoria, con dosaggio tipico di BOTOX. Quando si somministrano prodotti medicinali derivati da sangue o plasma umano, nonsi puo' escludere del tutto la trasmissione di agenti infettivi. Per ridurre il rischio di trasmissione di agenti infettivi, devono essere effettuati controlli rigorosi nella selezione dei donatori e delle donazioni. Inoltre, opportune procedure di inattivazione del virus devonoessere incluse nel processo di produzione. Come con ogni iniezione, sipossono verificare danni procedura-relativi. Un'iniezione puo' determinare infezione localizzata, dolore, infiammazione, parestesia, ipoestesia, indolenzimento, tumefazione, eritema, e/o sanguinamento/lividi.Il dolore relativo all'uso dell'ago e/o l'ansieta' puo' determinare una risposta vasovagale, come sincope, ipotensione, ecc. Si deve prestare attenzione quando si inietta in prossimita' di aree anatomiche deboli. La riduzione dell'ammiccamento causata dall'iniezione di tossina botulinica nel muscolo orbicolare puo' portare a patologia corneale. E'opportuno effettuare un esame accurato della sensibilita' corneale inocchi precedentemente operati, evitare la somministrazione dell'iniezione nell'area della palpebra inferiore per evitare ectropion, ed adottare un efficace trattamento preventivo di qualsiasi difetto epiteliale. A causa dell'attivita' anticolinergica della tossina botulinica, e'necessario adottare particolare cautela nel trattamento di pazienti arischio di glaucoma ad angolo chiuso. I pazienti con distonia cervicale devono essere informati della possibilita' di presentare disfagia che puo' essere di grado molto lieve, ma anche di grado severo. La disfagia puo' persistere fino a 2-3 settimane dopo l'iniezione, ma e' statadescritta durare anche fino a 5 mesi dopo l'iniezione. Conseguentemente alla disfagia esiste la possibilita' di aspirazione, dispnea e qualche volta la necessita' di ricorrere all'alimentazione mediante sonda.In casi rari e' stata riportata disfagia seguita da polmonite da aspirazione e morte. La limitazione della dose iniettata nel muscolo sternocleidomastoideo ad una dose inferiore a 100 Unita' puo' ridurre la comparsa di disfagia. I pazienti con una massa muscolare del collo di dimensione minore o i pazienti che ricevono iniezioni in entrambi i latinel muscolo sternocleidomastoideo sono stati descritti come a maggiore rischio di disfagia. La disfagia e' da attribuirsi alla diffusione della tossina nella muscolatura dell'esofago. Iniezioni nel muscolo elevatore della scapola possono essere associate ad un aumentato rischiodi infezione respiratoria delle vie aeree superiori e disfagia. La disfagia puo' contribuire a diminuire l'assunzione di cibo ed acqua determinando perdita di peso e disidratazione. Pazienti con disfagia subclinica possono presentare un aumentato rischio di disfagia grave dopo iniezione di BOTOX. Spasticita' focale associata alla paralisi cerebraleinfantile e spasticita' della mano e del polso in pazienti adulti post ictus cerebrale BOTOX e' un trattamento per la spasticita' focale studiato solamente in associazione con altri regimi di cura standard, enon e' da intendersi quale sostituto per tali modalita' di terapia. Non e' probabile che BOTOX risulti efficace per migliorare l'arco di movimento in un'articolazione affetta da contrattura fissa. L'anamnesi el'esame obiettivo del paziente, oltre ad ulteriori accertamenti che possono essere ritenuti necessari, devono essere eseguiti allo scopo diescludere potenziali cause di iperidrosi secondaria (ad esempio ipertiroidismo, feocromocitoma). Questo evitera' trattamenti sintomatici dell'iperidrosi senza la diagnosi e/o il trattamento di malattie di base.

INTERAZIONI:

In teoria, l'effetto della tossina botulinica puo' essere potenziato dagli antibiotici aminoglicosidici o dalla spectinomicina, o da altri farmaci che interferiscono con la trasmissione neuromuscolare (ad es. miorilassanti di tipo tubocurarinico). Non e' noto l'effetto della somministrazione di differenti sierotipi di neurotossina botulinica contemporanea o entro alcuni mesi. La somministrazione di un'altra tossina botulinica effettuata prima che si siano completati gli effetti di unatossina botulinica somministrata in precedenza puo' causare un peggioramento della debolezza neuromuscolare. Non sono stati eseguiti studi di interazione. Non sono state riportate interazioni di importanza clinica.

EFFETTI INDESIDERATI:

Sulla base di dati derivanti da uno studio clinico controllato, e' prevedibile che i pazienti riportino effetti avversi dopo trattamento inmisura del 35% per il blefarospasmo, del 28% per la distonia cervicale, del 17% per la paralisi cerebrale infantile e dell'11% per l'iperidrosi primaria delle ascelle. Il sedici percento dei pazienti partecipanti a studi clinici, trattati con BOTOX nella spasticita' focale dell'arto superiore associata ad ictus cerebrale, ha riportato una reazioneavversa. In genere, le reazioni avverse si verificano entro i primi giorni dopo l'iniezione e sono di natura transitoria. La debolezza muscolare localizzata rappresenta l'effetto farmacologico atteso della tossina botulinica nel tessuto muscolare. Come e' da attendersi per qualsiasi procedura di iniezione intramuscolare, al punto di inoculo possono associarsi dolore localizzato, irritazione e/o ecchimosi. Sono stateriportate anche febbre e sindrome influenzale dopo inoculi di tossinabotulinica. Molto comune (> 1/10) Comune (> 1/100, < 1/10) Non comune(> 1/1.000, < 1/100) Rara (> 1/10.000, < 1/1.000) Molto rara (< 1/10.000). Blefarospasmo/Spasmo emifacciale. Molto comune: Ptosi. Comune: Cheratite puntata superficiale, lagoftalmo, occhio secco, irritazione,fotofobia, lacrimazione, edema facciale. Non comune: Cheratite, ectropion, diplopia, vertigini, rash cutaneo diffuso/dermatite, entropion, debolezza nel viso, calo del viso, stanchezza, disturbi visivi, offuscamento della vista. Rara: Gonfiore della palpebra. Molto rara: Glaucomaad angolo chiuso, ulcerazione della cornea. Distonia cervicale. Moltocomune: Disfagia, debolezza localizzata, dolore. Comune: vertigini, ipertonia, intorpidimento, debolezza generale, fiacca, sintomi di tipoinfluenzale, malessere, secchezza delle fauci, nausea, cefalea, rigidita', infiammazione, rinite, infezione delle prime vie aeree. Rara: Dispnea, diplopia, febbre, ptosi, alterazione della voce. Paralisi cerebrale infantile. Molto comune: Infezione virale, infezione dell'orecchio. Comune: Mialgia, debolezza muscolare, incontinenza urinaria, sonnolenza, anomalie nell'andatura, malessere, rash, formicolio. Spasticita'focale dell'arto superiore associata all'ictus cerebrale. Comune: ecchimosi/porpora/emorragia al punto di inoculo, dolore alle braccia, debolezza muscolare, ipertonia, bruciore al punto di inoculo. Non comune:ipoestesia, artralgia, astenia, dolore, borsite, dermatite, cefalea, ipersensibilita' al punto di inoculo, malessere, nausea, parestesia, ipotensione posturale, prurito, rash, mancanza di coordinazione, amnesia, parestesia circumorale, depressione, insonnia, edema periferico, vertigine (alcune delle reazioni avverse non comuni potrebbero essere correlate alla patologia). Iperidrosi primaria delle ascelle. Comune: sudorazione non ascellare, reazioni al sito d'inoculo, dolore, vasodilatazione (vampate di caldo). Non Comune: debolezza delle braccia, prurito, mialgia, disturbi a carico delle articolazioni, dolore al braccio. La disfagia varia di grado da lieve a grave, con il potenziale di aspirazione, che occasionalmente puo' richiedere l'intervento di un medico.Dopo il trattamento con tossina botulinica di tipo A sono stati riportati casi rari spontanei di decessi, talvolta associati a disfagia, polmonite e/o altre debolezze significative. Raramente sono state descritte le seguenti reazioni: rash cutaneo (compreso eritema multiforme, orticaria e eruzione psoriasiforme), prurito e reazione allergica. Sonostati riportati anche casi di effetti avversi che interessavano l'apparato cardiovascolare, fra cui aritmia e infarto del miocardio, alcuni dei quali ad esito fatale. Alcuni di tali pazienti presentavano deifattori di rischio, fra cui malattie cardiovascolari. Sono stati riportati rari casi di reazioni anafilattiche associate all'uso utilizzatocon altri agenti conosciuti causare simili reazioni. E' stato descritto un caso di neuropatia periferica in un maschio adulto di grande dimensione corporea dopo la somministrazione di quattro serie di iniezioni, per una quantita' complessiva di 1800 U (per spasmo e dolore intensodel collo e del dorso) in un arco di 11 settimane. Il glaucoma ad angolo chiuso e' stato riportato molto raramente dopo il trattamento contossina botulinica per blefarospasmo. Una donna ha sviluppato disturbidel plesso brachiale due giorni dopo la somministrazione di 120 Unita' per il trattamento di distonia cervicale, con guarigione dopo cinquemesi. Nel trattamento dell'iperidrosi primaria ascellare, l'aumento del sudore non ascellare era riportato nel 4,5% dei pazienti entro 1 mese dall'inoculo senza riferimento diretto ai siti anatomici coinvolti.Questo effetto si risolveva in circa il 30% dei pazienti entro 4 mesi. Debolezza delle braccia e' stata riportata come non comune (0,7%), di lieve entita', transitoria, tale da non richiedere trattamento e sirisolveva senza sequele. Questa reazione avversa puo' essere relativaal trattamento, alla tecnica d'inoculo, o ad entrambi. Nel caso non comune di debolezza muscolare riportata dopo il trattamento, potrebbe rendersi necessaria una visita neurologica; inoltre puo' essere riconsiderata la tecnica di inoculo nei successivi trattamenti. Sono stati riportati rari casi di crisi o convulsioni dopo trattamento con tossina botulinica di tipo A. Nei bambini tali reazioni sono state riportate prevalentemente in soggetti affetti da paralisi cerebrale trattati per la spasticita'. Dolore connesso all'uso dell'ago e/o ansia puo' determinare una risposta vasovagale.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO:

Non ci sono dati adeguati sull'uso della tossina botulinica di tipo Anelle donne in gravidanza. Gli studi condotti in animali hanno dimostrato tossicita' per la riproduzione. Il rischio potenziale per la specie umana non e' noto. BOTOX non deve essere usato in gravidanza se nonnei casi di evidente necessita'. Non esistono informazioni circa l'eliminazione di BOTOX nel latte. E' sconsigliato l'uso di BOTOX durante l'allattamento.